Breaking News
Home / Điều trị bệnh Thoát vị đĩa đệm / Tìm hiểu: Bệnh án thoát vị đĩa đệm cột sống lưng

Tìm hiểu: Bệnh án thoát vị đĩa đệm cột sống lưng

Bài viết chia sẻ bệnh án thoát vị đĩa đệm cột sống lưng của một bệnh nhân. Bạn đọc có thể tìm hiểu quy trình và cách chữa bệnh thoát vị đĩa đệm của bệnh viện.

I. PHẦN HÀNH CHÍNH

– Họ và tên bệnh nhân: LÊ THỊ H             Giới: Nữ

– Tuổi: 48

– Nghề nghiệp: Làm nông

– Địa chỉ: Phong Điền – Thừa Thiên Huế

– Ngày vào viện: 21/2/2013

– Ngày vào khoa: 23/2/2013

– Ngày làm bệnh án:16/3/2013

II. BỆNH SỬ

Lý do vào viện: Đau thắt lưng lan xuống hai mông và chân.

Quá trình bệnh lý:

Bệnh khởi phát cách đây 10 năm với đau nhức thắt lưng xuất hiện từ từ, sau một thời gian lan xuống 2 mông, mặt ngoài đùi đến mặt trước ngoài cẳng chân, bên trái đến phải, đau tăng khi đi lại, ngồi lâu, giảm khi nghỉ ngơi. Bệnh nhân đi khám bệnh viện huyện được chẩn đoán đau dây thần kinh tọa và được chỉ định châm cứu thì có giảm. Hai năm nay bệnh nhân đau nhiều hơn, đi lại khoảng 20m phải ngồi nghỉ, bệnh nhân điều trị bằng thủy châm và thuốc Bắc tại địa phương nhưng không đỡ (Điểm đau khoảng 6 điểm theo thang điểm VAS). Hai tháng trở lại đây bệnh nhân xuất hiện đau cột sống cổ lan xuống 2 vai, đau có tính chất cơ học làm hạn chế vận động cổ (Điểm đau khoảng 4 điểm).

Ngày 21/02/2013, bệnh nhân nhập viện Trung ương Huế khoa Ngoại Thần Kinh, được chẩn đoán: Đau dây thần kinh tọa 2 bên hoặc thoát vị đĩa đệm L4 – L5 và chuyển sang khoa Phục Hồi Chức Năng (PHCN).

Chụp MRI ngày 21/02/2012, thoát vị đĩa đệm L4 – L5 trung tâm, hẹp ống sống.

– Ghi nhận lúc vào khoa PHCN 23/02

– Tỉnh táo tiếp xúc tốt

– Thể trạng trung bình .

– Da, niêm mạc hồng nhạt.

– Mạch: 75 lần/phút.

– Nhiệt độ: 370C.

– Huyết áp: 120/80 mmHg.

– Nhịp thở: 20 lần/phút.

– Đau thắt lưng lan xuống mặt ngoài đùi, 2 cẳng chân liên tục, đi lại khoảng 20m phải nghỉ do đau.

– Hạn chế vận động cột sống thắt lưng.

– Lasegue (+) 450 2 bên

– Cơ lực 2 chân bậc V

– Phản xạ gân xương 2 chân bình thường

– Không rối loạn cảm giác 2 chân

– Đại tiểu tiện bình thường

Chẩn đoán: Đau dây thần kinh tọa 2 bên/ Thoát vị đĩa đệm L4-L5

– Bệnh nhân được lượng giá chức năng sinh hoạt tại khoa PHCN ngày 23/2:

Ăn uống5Mặc quần áo5Đứng ngồi5
Chải tóc5Đi vệ sinh5Từ sau đứng lên5
Đánh răng5Nằm ngửa sấp5Khả năng di chuyển5
Tắm5Nằm ngửa ngồi5Dụng cụ trợ giúp5

Ghi chú:

– Phụ thuộc

– Trợ giúp trung bình

– Trợ giúp tối thiểu

– Chỉ giám sát

– Độc lập

Bệnh nhân được chỉ định tập PHCN:

– Paraffin 1 khay thắt lưng.

– Giao thoa điện.

– Kéo giãn thắt lưng 25kg trong 10 phút

– Mobic 7,5 mg: 2v, chia 2 (sáng, chiều)

– Mydocalm 150mg: 3v, chia 3 lần (sáng, trưa, tối)

– Tatanol codein 500mg:2v, chia 2 (sáng, chiều)

Diễn tiến của bệnh trong thời gian qua: Trong quá trình điều trị đau không giảm, cơ lực, cảm giác, phản xạ gân xương bình thường.

III. TIỀN SỬ

  1. Bản thân

Không có tiền sử bệnh lý gì.

Sinh 5 người con.

  1. Gia đình

Sống với chồng

Hoàn cảnh kinh tế: trung bình

Người chăm sóc: chồng

  1. Tâm lý hiện tại:Ổn định

IV. THĂM KHÁM 

1. Tổng quát

– Tổng trạng chung : Trung bình.

– Chiều cao :    1.52m          Cân nặng :    50kg.    BMI =21,6

– Tỉnh táo, tiếp xúc tốt.

– Mạch 80 lần/ phút.

– Nhiệt độ: 370C.

– Huyết áp: 120/70 mmHg.

– Tần số thở: 20 lần/phút.

– Da, kết mạc mắt bình thường.

– Không phù, không có dấu xuất huyết dưới da.

– Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy.

2. Bộ phận
a. Tim mạch

– Không đau ngực, không khó thở.

– Tim đều rõ, mạch quay trùng nhịp tim, tần số 80 lần/phút.

– Không nghe thấy tiếng tim bệnh lý.

b. Hô hấp

– Lồng ngực cân xứng, di động đều theo nhịp thở.

– Không ho, không khó thở.
– Rì rào phế nang nghe rõ, chưa nghe rales.

c. Tiêu hóa
– Ăn uống bình thường.

– Đại tiện bình thường.

– Bụng mềm, gan lách không sờ thấy.

d. Thận – Tiết niệu – Sinh dục

– Bệnh nhân tiểu tiện thường, nước tiểu vàng trong, khoảng 1lít/24 giờ

– Ấn các điểm niệu quản trên và giữa không đau

– Chạm thận (-), bập bềnh thận (-).

e. Thần kinh – Cơ xương khớp

– Tỉnh táo, tiếp xúc tốt

 – Khám 12 đôi dây thần kinh sọ não: bình thường.

 – Đau ở vùng cột sống thắt lưng ngang L4,5 lan xuống dưới 2 chân. Bên trái đến phải. Chủ yếu ở mặt ngoài vùng đùi, cẳng chân, mắt cá ngoài. Tăng lên khi đi lại, ho, hắt hơi, giảm đi khi nghỉ ngơi. Đau làm bệnh nhân hạn chế vận động.

+ Ấn điểm đau cột sống thắt lưng L4,L5.

+ Ấn hệ thống điểm Valleix bệnh nhân đau.

+ Nghiệm pháp ngón tay chạm đất: 10cm

+ Chỉ số Schober: 12.5/10

+ Nghiệm pháp đứng bằng mũi chân,gót chân âm tính.

+ Lasègue P , T : 450

benh-an-thoat-vi-dia-dem-cot-song-lung-06

benh-an-thoat-vi-dia-dem-cot-song-lung-07

– Đau cổ lan ra 2 vai

+ Điểm đau cột sống cổ C5, C6

+ Nghiệm pháp kéo căng rể (+)

– Trương lực cơ: bình thường

– Phản xạ gân xương:

* Chi trên:  bình thường.

* Chi dưới: bình thường

– Cảm giác: Nông, sâu trong giới hạn bình thường.

– Cơ lực

Vận độngTráiPhải
Nhị đầu cánh tayGập khủyu55
Duỗi cổ tay quayDuỗi cổ tay55
Tam đầu cánh tayDuỗi khuỷu55
Gập các ngón sâuGập các ngón55
Dạng ngón útDạng ngón út55
Thắt lưng- chậuGập háng44
Tứ đầu đùiDuỗi gối44
Chày trướcGập mu bàn chân55
Duỗi ngón cái dàiDuỗi ngón chân cái55
Bụng chânGập lòng bàn chân5

– Tầm  vận động khớp bên phải

KhớpĐộng tácTầm vận động
VaiGập – duỗi180-450
Khép – dạng0-1800
Xoay trong – xoay ngoài70-900
KhuỷuGập – duỗi100-00
Cẳng taySấp – ngửa90-900
Cổ tayGập – duỗi90-00
Khép – dạng25-350
HángGập – duỗi125-100
Khép- dạng20-450
Xoay trong- xoay ngoài45-450
GốiGập – duỗi40-00
Cổ chânGập mu – gập lòng0-300
Xoay trong – xoay ngoài10-150

f. Các cơ quan khác: Bình thường

3. Lượng giá chức năng sinh hoạt

Nhóm sinh hoạtĐộng tácĐánh giá
Sinh hoạt tại giườngThay đổi vị trí: lăn qua ngồi dậy,cử động ở vị trí ngồi7
Giữ thăng bằng ngồi khi di động thân mình và 2 tay theo mọi hướng7
Di động từ trước ra sau và nghiêng bên khi ngồi và buông chân7
Sinh hoạt tự chăm sócSinh hoạt vệ sinh cá nhân,… chăm sóc cá nhân7
Nhu cầu vệ sinh bài tiết7
Sinh hoạt mặc áo quần7
Sinh hoạt ăn uống7
Sinh hoạt bàn tayCác hoạt động bàn tay như tắt mở đèn,bật diêm…7
Hoạt động di chuyển và leo trèoHoạt động di chuyển đi: trong nhà, trên các mặt nền khác nhau7
Leo trèo, lên xuống bậc thang, triền dốc, qua đường7

(Dựa vào 7 mức độ về sự độc lập của người bệnh để đánh giá khả năng thực hiện sinh hoạt hàng ngày(ADL))

V. CẬN LÂM SÀNG

1. Công thức máu

Các trị sốKết quảĐơn vị
WBC6,28K/µL
Neu 3,58K/µL
Neu(%)57%
RBC3,59(↓)M/µL
HGB10,8(↓)g/dL
HCT33,1%
MCV92fL
MCH30,4Pg
MCHC316g/dL
PLT258g/dL

2. X-Quang

Thoái hóa cột sống thắt lưng L1-L5.

benh-an-thoat-vi-dia-dem-cot-song-lung-01

benh-an-thoat-vi-dia-dem-cot-song-lung-02

3. MRI

Thoát vị đĩa đệm trung tâm L4-L5.

benh-an-thoat-vi-dia-dem-cot-song-lung-03

benh-an-thoat-vi-dia-dem-cot-song-lung-04

VI. TÓM TẮT-BIỆN LUẬN-CHẨN ĐOÁN

1. TÓM TẮT

Bệnh nhân nữ  48 tuổi khởi bệnh cách đây 10 năm với đau cột sống thắt lưng  sau đó lan xuống 2 chân, 2 năm trở lại đây đau ngày càng nhiều hạn chế hoạt động. Hai tháng trở lại đây bệnh nhân xuất hiện đau cột sống cổ lan xuống 2 vai hạn chế cử động cổ. Bệnh nhân có điều trị Đông y: châm cứu,thuốc Bắc… nhưng không đỡ nên xin vào viện dể điều trị.

Qua thăm khám lâm sàng rút ra các hội chứng (H/C)sau:

* H/C cột sống cổ

– Đau cột sống cổ C5 – C6.

– Điểm đau cột sống cổ C5, C6

– Co cứng cơ thang.

* H/C cột sống thắt lưng

– Đau cột sống thắt lưng L4, L5.

– Điểm đau cột sống L4, L5.

– Co cứng cơ cạnh sống.

– Schober: 12,5/10.

* H/C chèn ép rễ

– Đau cột sống cổ lan xuống 2 vai.

– Đau cột sống thắt lưng lan xuống mặt ngoài đùi,cẳng chân.

– Đau tăng khi rặn, ho, hắt hơi.

– Lasegue P:450    T:450

– Nghiệm pháp ngón tay chạm đất 10cm

– Hệ thống điểm Valeix ấn đau.

* H/C thiếu máu đẳng sắc mức độ nhẹ

– Niêm mạc hồng nhạt

– RBC:3,59 M/µL

– HGB:10,8 g/dl

2. Chẩn đoán sơ bộ

Thoát vị đĩa đệm sau giữa L4-L5 cột sống thắt lưng giai đoạn 3 (Theo arseni) ,TD Thoái hóa cột sống cổ.

3. Biện luận

– Chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng đã rõ với:

H/C cột sống: đau cột sống, điểm đau mỏm gai L4,L5,Co cứng cơ cạnh sống….

H/C chèn ép rễ:đau cột sống thắt lưng lan sang 2 bên xuống mặt sau mông,ngoài đùi cẳng chân,mu bàn chân,Lasegue 45cả 2 chân.

MRI thoát vị đĩa đệm trung tâm L4-L5.

-Dựa vào tính chất đau lan có thể chẩn đoán đau là đo chèn ép rễ L5. Tuy nhiên chèn ép chưa ảnh hưởng nhiều đến vận động, cảm giác khu vực mà nó chi phối, bệnh nhân đi bằng gót được.

benh-an-thoat-vi-dia-dem-cot-song-lung-05

-Hai tháng trở lại đấy bệnh nhân thấy đau cột sống cổ lan ra 2 vai, đau tăng khi vận động giảm khi nghỉ ngơi. Kèm theo hạn chế vận động và co cứng các cơ thang. Điểm đau mỏm gai cột sống cổ 5,6. Do đau cả hai bên nên đây có thể là đo thoát vị đĩa đệm trung tâm cột sống cổ, thoát vị 2 bên cũng có thể là thoái hóa cột sống cổ tạo gai xương chèn ép vào lỗ gian đốt sống 2 bên.

-Em không nghĩ  ở đây là 1 tình trạng viêm cột sống: do lao, nhiễm khuẩn vì bệnh nhân đau có tính chất cơ học, không sốt, CTM bạch cầu không tăng. Tuy nhiên để làm rõ em đề nghị làm X quang, MRI cột sống cổ.

– Chẩn đoán TVĐĐ giai đoạn 3 theo Arseni vì ở bệnh nhân đã có h/c chèn ép rễ khá rõ, cùng với hình ảnh X-quang chưa có hẹp nhiều khoảng gian đốt sống.

-Về khởi phát đa số trường hợp TVĐĐ CSTL 55% khởi phát sau chấn thương, gắng sức, nhưng cũng có 45% trường hợp bệnh khởi phát từ từ cũng phù hợp ở bệnh nhân này.

-Về nguyên nhân bệnh nhân lao động nặng nhọc gây nên những vi chấn thương điều kiện kinh tế khó khăn, sinh con đông (5 người) là những yếu tố thuận lợi thúc đẩy quá trình thoái hóa đĩa đêm, cột sống tạo điều kiện để thoát vị xảy ra.

4. Chẩn đoán cuối cùng

Thoát vị đĩa đệm sau giữa L4 – L5 cột sống thắt lưng giai đoạn 3 (Theo arseni), TD Thoái hóa cột sống cổ.

VII. ĐIỀU TRỊ – TIÊN LƯỢNG

1. Hướng điều trị

 – Nghỉ ngơi bồi dưỡng

– Giảm đau

– Tiếp tục điều trị nội và vật lý trị liệu (VLTL), theo dõi

– Không đáp ứng là Phẫu thuật + VLTL – PHCN sau điều trị ngoại.

2. Điều trị cụ thể

– Nghỉ ngơi tại giường, tránh cử động nhiều, nhất là những động tác vận động cột sống nhiều, tránh ngồi lâu.

– Dinh dưỡng đầy đủ.

– Nội:

+ Giảm đau kháng viêm:

Tatanolcodein               : 3v , chia 3lần  (sáng, trưa, tối)

Mobic                           : 3v , chia 3 lần (sáng, trưa, tối)

+ Giảm đau thần kinh

Neurontin          300mg: 3v , chia 3 lần (sáng, trưa, tối)

+ giãn cơ

Mydocalm         150mg: 3v , chia 3 lần (sáng, trưa, tối)

+ Vitamin 3B                       : 4v, chia 2 lần (sáng, chiều )

+ Ức chế bơm proton: Omeprazole

+ An thần: Seduxen            5mg    : 1v , uống buổi tối trước khi đi ngủ

– VLTL (chú trọng cả cột sống cổ)

+ Đắp sáp thắt lưng + cổ

+ Kéo giãn cột sống

+ Giao thoa điện

 Theo dõi đáp ứng điều trị…

3. Tiên lượng

* Tiên lượng gần

– Bệnh nhân nữ, 48 tuổi, tiền mãn kinh, sinh đẻ nhiều lần, làm việc ảnh hưởng cột sống nhiều. Bệnh nhân đau thần kinh tọa đã 10 năm nay, tiến triển ngày càng nặng dần lên. Chỉ châm cứu và uống thuốc lá. Tập VLTL_PHCN muộn.

– Đau nhiều theo rễ thần kinh. MRI cột sống thắt lưng có dấu hiệu chèn ép rễ thần kinh vị trí L4-L5 nhiều. Đáp ứng kém với thuốc giảm đau.

– Điều trị nội khoa và VLTL đáp ứng kém

– Bệnh nhân mất ngủ, người mệt mỏi nhiều

Tiên lượng gần: Không tốt. Nhiều khả năng bệnh nhân phải chuyển sang điều trị bằng phẫu thuật.

* Tiên lượng xa: Dè dặt

– TVĐĐ cột sống thắt lưng đã lâu điều trị muộn, chèn ép rễ thần kinh nhiều gây đau kém đáp ứng thuốc giảm đau và VLTL nhiều khả năng phải phẫu thuật

– Phẫu thuật nguy cơ biến chứng và tái phát cao.

– Nay kèm theo là đau vai cổ lan xuống tay.

– Bệnh nhân khó có khả năng trở lại với công việc cũ.

Nguồn tham khảo: ĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾ


Gợi ý điều trị:

Tọa Cốt Thống được bào chế bởi nhà thuốc Hoa Đà chuyên điều trị gai cột sống, thoái hóa cột sống, thoát vị đĩa đệm,…hiệu quả nhưng lại an toàn, không gây tác dụng phụ.

Tất cả các loại thảo dược của nhà thuốc Hoa Đà đều được chứng nhận bởi tổ chức Registrar Corp (thuốc FDA Hoa Kì). Tại Việt Nam, Tọa Cốt Thống được sở Khoa học và Công nghệ Lâm Đồng phân tích chất lượng an toàn cho tất cả thành phần có trong thuốc.

VUI LÒNG LIÊN HỆ NGAY HOTLINE ĐỂ ĐƯỢC TƯ VẤN CỤ THỂ

Kết quả hình ảnh cho icon phone (028)73085678Kết quả hình ảnh cho icon phone 0906909348Kết quả hình ảnh cho icon phone 0906909608Kết quả hình ảnh cho icon phone 0906909550

Check Also

viêm khớp háng có dịch

Cách nhanh nhất để loại trừ chứng viêm khớp háng có dịch

Viêm khớp háng có dịch là một hình thức khác của bệnh viêm khớp háng. …

Trả lời

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *